Acne hormonal e SOP: quando as espinhas seguem a linha da mandíbula

Existe um relato que se repete quase palavra por palavra: "eu não tive acne na adolescência, e agora, depois dos trinta, apareceu. E é diferente. São umas bolas doloridas embaixo da pele, no queixo, que demoram semanas para sair".

Esse padrão tem características próprias, e o tratamento que funciona para a acne da adolescência frequentemente não funciona aqui.

O padrão que muda o raciocínio

A chamada acne hormonal da mulher adulta tem uma distribuição característica: terço inferior da face, queixo, linha da mandíbula e, às vezes, pescoço e parte alta do tronco.

Os elementos que costumam aparecer juntos:

• Lesões inflamatórias profundas, nódulos e pápulas doloridas, mais do que cravos superficiais.
• Localização na zona U (mandíbula, queixo e laterais), em contraste com a zona T (testa e nariz) típica da adolescência.
• Piora cíclica, geralmente na semana que antecede a menstruação.
• Marcas escuras residuais que demoram meses para clarear.
• Poucas lesões por vez, porém persistentes e recorrentes.
• Pele que pode ser normal ou até seca, e não necessariamente oleosa.

Um adendo importante: esse padrão também aparece em adolescentes e nem toda acne em mulher adulta é hormonal. O padrão orienta, não define sozinho.

Por que os hormônios pesam tanto

O folículo pilossebáceo tem receptores para andrógenos. Quando estimulado, ele produz mais sebo e sofre alterações na descamação interna, criando o ambiente que favorece a inflamação.

Duas observações que costumam esclarecer a dúvida das pacientes:

Nem sempre os hormônios estão alterados no exame. Muitas mulheres com esse padrão têm dosagens normais. O que muda, nesses casos, é a sensibilidade dos receptores da pele aos andrógenos circulantes.

A flutuação do ciclo explica a piora pré-menstrual. Na segunda fase do ciclo, a relação entre os hormônios muda e a pele responde.

Quando investigar síndrome dos ovários policísticos

A SOP é a causa endócrina mais frequente de hiperandrogenismo em mulheres em idade reprodutiva, e a acne pode ser uma das manifestações.

Vale investigar quando, além da acne, existem:

• Ciclos menstruais irregulares ou ausentes.
• Hirsutismo, que é o aumento de pelos grossos em áreas de padrão masculino, como buço, queixo, tórax e abdome.
• Queda de cabelo com padrão androgenético, com alargamento da repartição, tema de calvície feminina.
• Dificuldade para engravidar.
• Ganho de peso com resistência à insulina, às vezes acompanhado de acantose nigricans, aquele escurecimento aveludado da nuca e das axilas.

Alguns sinais pedem investigação mais ampla e rápida: acne de início súbito e grave em mulher adulta, associada a virilização (engrossamento da voz, aumento de massa muscular, aumento do clitóris) ou a hirsutismo de progressão rápida.

A avaliação hormonal, quando indicada, costuma ser feita em conjunto com o ginecologista ou o endocrinologista, e tem momento certo dentro do ciclo.

O que a alimentação tem a ver

Este tópico gera muita informação equivocada, então vale delimitar o que a literatura sustenta com mais consistência:

Dietas de alta carga glicêmica (açúcar e carboidratos refinados em grande quantidade) têm associação com piora da acne em vários estudos.

Leite, especialmente o desnatado, aparece associado em parte dos estudos.

Chocolate e alimentos gordurosos, isoladamente, têm evidência bem mais fraca do que a crença popular sugere.

Ou seja: alimentação participa, mas não é o único fator, e transformar o tratamento em uma lista de proibições costuma gerar mais culpa do que resultado.

Os tratamentos que fazem sentido

A escolha é individual, e o que funciona nesse padrão de acne raramente é apenas um produto de prateleira.

Tópicos. Retinoides tópicos são um pilar do tratamento, com ação sobre a formação das lesões. Peróxido de benzoíla atua sobre a bactéria envolvida, e o ácido azelaico ajuda inclusive nas marcas residuais.

Antibióticos orais, em ciclos definidos e sempre associados a tópicos, para reduzir resistência bacteriana. Não são tratamento de manutenção prolongada.

Terapia hormonal. Contraceptivos combinados específicos e antiandrogênicos podem ter papel relevante nesse padrão de acne. A indicação passa por avaliação de contraindicações e riscos, em conjunto com o ginecologista.

Isotretinoína oral, indicada em casos moderados a graves, resistentes ou com tendência a cicatrizes. Escrevi sobre ela em isotretinoína na prática.

Cuidado com as marcas. Tratar a inflamação cedo é a melhor forma de evitar manchas e cicatrizes, que costumam incomodar mais do que a lesão original.

Uma revisão Cochrane comparando metformina e contraceptivo combinado para acne, hirsutismo e padrão menstrual na SOP ilustra bem por que essas decisões precisam ser individualizadas: as opções têm perfis diferentes de benefício.

O que atrapalha

• Trocar de tratamento a cada 15 dias. Acne responde em 8 a 12 semanas. Persistência é parte do tratamento.
• Espremer as lesões, o que aumenta muito a chance de mancha e cicatriz.
• Excesso de produtos, com esfoliação agressiva e adstringentes, que danifica a barreira e piora a inflamação.
• Sabonetes muito secativos, que aumentam a produção compensatória de sebo.
• Suspender o tratamento na primeira melhora, o que costuma levar à recaída.

O que esperar

Acne hormonal na mulher adulta tende a ser mais persistente e a exigir estratégia de manutenção. Isso não significa que não tenha controle. Significa que o plano precisa ser montado com base no padrão das lesões, na presença ou não de sinais de hiperandrogenismo e no que já foi tentado antes.

E, se houver ciclos irregulares, aumento de pelos ou queda de cabelo junto com a acne, essa investigação vale a pena. A pele, nesse caso, está apontando para algo que vai além dela.

Referências

• Acne in adults, DermNet NZ
• Polycystic ovary syndrome, DermNet NZ
• Acne, Sociedade Brasileira de Dermatologia
• Adult acne, American Academy of Dermatology
• Metformin versus the combined oral contraceptive pill for hirsutism, acne, and menstrual pattern in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2020